«Интерн такую ошибку не допустит». Акушер-гинеколог прокомментировал ситуацию в солигорском роддоме и обвинения пострадавшей

19 января 2024 в 1705657800
«Зеркало»

Жительница Солигорска обратилась к Лукашенко с просьбой провести проверку и «наказать виновных» сотрудников роддома. Так как ее сын во время родов получил травмы и сейчас находится в отделении реанимации с отеком мозга. Пострадавшая обвинила медиков в «халатном обращении и полном отсутствии врачебной этики и деонтологии». Минздрав уже направил проверку в солигорскую ЦРБ. Произошедшее и действия акушерской бригады «Зеркалу» прокомментировал акушер-гинеколог Станислав Соловей, который раньше работал в Минске, но уехал из страны.

Что произошло?

На действия медиков пожаловалась Дарья Дейлид, она была госпитализирована в отделение патологии солигорского роддома на 41−й неделе беременности 4 января. С 5 по 8 января ей давали препараты для стимуляции родовой деятельности.

По словам женщины, в последний день ее осмотрели, открытие шейки матки было 3 см, родовая деятельность отсутствовала. Тогда белоруску перевели в предродовую палату, в 9.30 ей прокололи околоплодный пузырь. Дейлид утверждает, что в 12.00 родовая деятельность все еще отсутствовала, после осмотра ей поставили капельницу с препаратом «Простин», а в 15.00 вкололи снотворное. Женщина уснула. В 17.00, по словам роженицы, открытие все так же было 3 см, родовая деятельность не шла, медики отказали ей в проведении кесарева сечения. Тогда же сделали эпидуральную анестезию, поставили капельницу с окситоцином. А в 17.30 «с небольшими схватками заставляли рожать с открытием шейки матки в 3 см с последующим выдавливанием ребенка из живота через родовые пути. <…> Только когда у него перестало прослушиваться сердцебиение (примерно в 20.40), мне был сделан общий наркоз и произведено экстренное кесарево сечение». Она добавляет, что на вопрос ее мужа, мамы и сестры, что с ней случилось, им «было сказано позвонить маме, то бишь мне, и спросить».

«Прием запрещен в нашей стране. При этом вы вряд ли найдете акушера-гинеколога, который за год ни разу им не воспользовался»

Станислав Соловей отмечает, что, не видев саму пациентку и всего, что происходило с ней в родильном зале, можно лишь строить предположения. Но даже по описанию от пациентки гинеколог сделал вывод, что и сама женщина не имела полной картины ситуации:

- Не знаю, откуда эта фиксация на раскрытии в 3 см. Сама роженица не может это почувствовать или как-то измерить. Возможно, она что-то не так услышала от врача или не так поняла. Но я не могу поверить, что кто-то будет применять прием Кристеллера (грубо говоря, выдавливать ребенка из живота) на таком раскрытии, как и заставлять женщину тужиться. Это как электрику сказать: «Бери ведро воды, выливай на провода и стой рядом», - даже интерн такую ошибку не допустит. Я думаю, открытие там было полное или почти полное - 8−10 см, иначе даже тужиться смысла нет.

Как врач, который сам еще несколько лет назад практиковал в Беларуси, Станислав Соловей не увидел ошибок в подготовке женщины к родам.

- По описанию изначально все шло правильно: женщина госпитализирована планово на 41-й неделе, несколько дней ей давали лекарства. Скорее всего, речь о «Мифепристоне», он действительно дается заранее, чтобы подготовить шейку, - говорит врач. - После чего, бывает, вскрывается плодный пузырь, сливаются воды - на этом фоне должны начаться схватки. Если этого не происходит, могут давать «Простин», как с ней и было. Что был за укол, после которого она уснула? Возможно, «Промедол». Пациентка не спала ночь из-за ложных схваток и прочего. Ей дали отдохнуть. Эпидуральная анестезия и окситоцин ставятся, когда роды уже в активной фазе - минимум на 5 см раскрытия. Так что точно было раскрытие шейки матки, иначе применение эпидуралки теряет здравый смысл.

Вопросы к действиям солигорских коллег у Соловья начинаются дальше. Если женщину заставляли тужиться и выдавливали ребенка из живота, то эта процедура очень рискованная, говорит Соловей. Он отмечает, что ее лучше не использовать.

- Судя по всему, там применили извращенный прием Кристеллера - использование физической силы для выдавливания плода, - рассказывает Соловей. - Он неправильный с точки зрения здравого смысла и безопасности. Это не классический, более бережный прием, когда врач кладет ладонь на дно матки и не давит, а как бы создает точку опоры для нее. Иногда кто-то прикладывает небольшое усилие, чтобы чуть-чуть подтолкнуть. А в извращенном приеме используется как раз откровенное выдавливание ребенка из живота ладонью, кулаком, предплечьем, локтем, где-то в России был дивный кадр, который давил коленом! Все это запрещено в нашей стране. При этом на практике вы вряд ли найдете принимающего роды акушера-гинеколога, который за год ни разу этим не воспользовался. Чаще всего применяют Кристеллера, когда ребенок уже в родовых путях: сделать кесарево, когда его голова уже пошла в таз женщины, очень сложно технически и может вызывать определенную травму.

По словам акушера-гинеколога, в такой ситуации для извлечения младенца за головку в мировой практике могут также применять щипцы или вакуум. Он объясняет, почему белорусские медики все же выбирают запрещенный прием.

- Кристеллер нигде в отчетах не фиксируется, а вот вакуум - это куча писанины, а за щипцы вообще руки оторвут, - говорит специалист. - Дело в том, что в Беларуси они сродни криминалу. Хотя в опытных руках щипцы - хорошая методика, они безопаснее для ребенка, просто с ними тяжелее научиться работать. Рекомендация ВОЗ - практиковать, если в клинике хорошая школа и щипцы применялись раньше. Если нет, советуют использовать вакуум. Он чуть хуже для ребенка, но им сложнее накосячить. Вакуумы в наших роддомах есть, но они слегка допотопные. И еще это оперативные роды, нужно писать разборы - начинается головомойка. Поэтому врачу проще сделать умеренный Кристеллер и спокойно закончить роды. При этом может начаться выдавливание в той или иной степени. К сожалению, это повсеместная практика. Думаю, в каждом роддоме в течение месяца в той или иной степени этот прием применяется.

«Кефалогематома с учетом того, что давили на живот, - это уже не то, что должно встречаться в медицине»

Новорожденный сын Дарьи Дейлид находится на аппарате ИВЛ. По словам пострадавшей пациентки, у него тяжелая степень асфиксии, кефалогематома левой теменной кости при родовой травме (это кровоизлияние между надкостницей и наружной частью черепных костей), отек головного мозга и дыхательная недостаточность 3-й степени. Врач рассказывает, что некоторые из этих осложнений могут проявляться в разных случаях, в том числе и если акушерская бригада сработала правильно.

- Асфиксия, которую зафиксировали у ребенка, в случаях срочного кесарева сечения была, есть и будет во всем мире. Можно задать вопрос, почему роженицу не повезли на операцию раньше. Но существует очень мало методик, которые позволяют хорошо мониторить состояние плода в родах и заметить что-то раньше, - объясняет Соловей. - А вот кефалогематома с учетом того, что давили на живот, - это уже не то, что должно встречаться в медицине. Да, тут, скорее, действительно это поспособствовало. Но она может сформироваться и без приема Кристеллера, когда ребенок пытался пройти родовые пути и началась асфиксия. Отек головного мозга - тоже признак асфиксии, ребенку перестал поступать кислород в достаточном количестве. Это могло быть в любых родах. Редко доходит до тяжелых проблем с детьми, но такое бывает. Акушерство - одна из самых экстремальных дисциплин. Поэтому поедет разбираться комиссия. Причем в составе с врачами, которые делали в своей практике то же самое. Я не обеляю своих коллег, но они работали в рамках той системы, которую я видел в том же роддоме, где Елена Аркадьевна Гошкевич (замдиректора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя». - Прим. ред.), поехавшая с проверкой в Солигорск, работала начмедом. Поэтому если вы думаете, что это разовая история, то это не так.

Что пошло не так и почему врачи не провели пациентке кесарево сечение, хотя она сама и ее близкие об этом просили? Соловей отмечает, что акушеры не избегали операции намеренно и провели ее, когда появились показания - у ребенка началась асфиксия.

- Это не так, что они делали какую-то дичь, лишь бы не проводить кесарево, иначе оторвут руки. Они пытались сделать так, чтобы роды закончились естественным путем, - говорит врач. - Получается, вроде все было хорошо, женщина худо-бедно дошла до полного раскрытия, но схваток нет. Слабость потуг может тянуться от часа до двух. Вероятно, потом врачи увидели, что потужной период неэффективен, динамики нет, пытались родить с использованием Кристеллера. И, зафиксировав нарушение сердечного ритма плода, пошли в операционную на кесарево сечение.

Тут надо понимать, что это операция, вхождение в живот. Здесь шанс умереть выше на несколько порядков по сравнению с родами, период восстановления, риски осложнения - тоже в разы выше. Это вынужденная мера. Ну, и вы поймите, что сделать операцию бригаде гинекологов быстрее, чем провести роды. Условно, это по 40 минут на операцию и на отчет, когда роды занимают часов 8−9. Но кесарево хуже для пациентки. Здесь, скорее, вопрос в том, что у нас нет адекватного обезболивания, нормального отношения к пациентам и кесарево воспринимается как возможность избежать боли в родах.

«Отношение к женщине как к инкубатору»

Обратившаяся к Лукашенко Дарья Дейлид говорила также об «отсутствии врачебной этики и деонтологии, человечности и уважения» со стороны работников роддома. Станислав Соловей также обращает внимание на то, как медики общались с рожавшей женщиной.

- Пациент должен понимать, что с ним происходит. Все должно объясняться: мы ставим такое-то лекарство для того-то, делаем то-то по такой-то причине, - говорит врач. - Отношения «заткнись и рожай, все рожали - и ты родишь» не должно быть. Это страшно, больно, человек элементарно должен понимать, что происходит. У нас женщины сталкиваются с постоянной сменой врачей - принимает один, в отделении патологии беременности с ней другой, принимает роды третий, может быть еще и четвертый. Во всем цивилизованном мире пациентка еще до родов знакомится с бригадой, поступает в одну палату и там и находится, рядом могут быть родственники. А у нас отношение к женщине как к инкубатору. Это самый большой косяк. И это опять-таки обратная причина того, что у нас за любые акушерские осложнения отрывают руки с прокуратурами, КГБ, проверками. Персонал зашуган в ноль, что тоже не располагает к нормальной работе.

При этом врач отмечает, что ответ близким солигорской пациентки с советом узнать о состоянии у нее самой может вписываться в правовую систему белорусского здравоохранения:

- Открываем закон «О здравоохранении». Там написано, что, если пациент письменно не укажет или не скажет устно, кому разрешает дать о себе информацию, это разглашение врачебной тайны, за которое врача могут уволить или посадить. Поэтому формально, пока нет согласия пациентки на общение с родственниками, а она сама в сознании, акушеры не могут говорить за нее, кого она родила, когда и родила ли вообще. Поэтому, чисто технически, если не было письменного согласия, все было сделано правильно. Но, вероятно, тут косяк все-таки есть, потому что обычно при плановом поступлении в историю болезни вписывают, кому можно сообщить информацию. Не думаю, что женщина не указала своего мужа или маму.

«В медицине невозможно работать без ошибок, но у нас это чуть ли не подсудное дело. В итоге эти ошибки прячут, не разбирают»

Пострадавшая женщина говорила и о халатном отношении медперсонала, просила наказать «виновных на уровне президентской проверки». Как отмечает Соловей, в медицине стоит разделять понятия халатности и осложнений, врачебной ошибки.

- Халатность - это когда врачи забили на пациента, ничего не делали или, наоборот, делали заведомо ерунду. Кристеллер можно сюда притянуть как то, чего не должно быть в современном мире, - рассказывает врач. - Если случились осложнения, значит, все было сделано правильно, но просто так получилось. Например, разошелся анастомоз (соединение между полостями. - Прим. ред.) - так бывает в каком-то проценте случаев. Врачебная ошибка - это то, что было, есть и будет просто потому, что бывает атипичное течение, какие-то аномалии, редкие ситуации, которые невозможно предсказать, и прочее. Это нигде в мире не подсудно. Например, на тысячу пациентов у пяти нагноятся швы - это осложнение, и это просто статистика. А у нас все превращается в охоту на ведьм: с пациентом что-то случилось - виноваты врачи. Понимаете, если пациент умер от рака, нельзя говорить, что виноват онколог, потому что его не вылечил.

Если вернуться к тому, что описывала пациентка из Солигорска, возможно, бригада действительно виновата, нанесла травму ребенку. А может, это вполне могло случиться и так, и ей просто не повезло. К сожалению, такое бывает: роды идут хорошо - и тут резко асфиксия. Когда-то я был интерном и наблюдал, как мой учитель проводил КТГ. Там показатели идеальные! А он говорит: «Мне оно не нравится. Вот просто сердце не на месте». И через полчаса появляются признаки ухудшения сердцебиения - мы идем в операционную. Акушерство - это очень сложная дисциплина.

Что тогда делать пациентам и как защитить себя, если за ошибки лечащих врачей не должны наказывать?

- Тут мы получаем основную проблему нашей системы. Со студенческой скамьи нам четко дают понять: ты не защищен, и если на тебя пришла жалоба, ты уже виноват, - объясняет Соловей. - И прививается система, когда свой прикрывает своего. Потому что медики знают, что справедливости для нас нет, защитить свои права в суде мы не можем - нас сожрут. В данной ситуации такое же мнение, как я высказал, скорее всего, будет у комиссии, которая поехала в роддом. И тут будет два варианта: заступятся за сотрудников или показательно покарают.

Когда жалоба идет в горздрав и она непубличная, с учетом всего, что я рассказал, комиссия встала бы на сторону врачей. Так происходит и в ситуациях, когда медик ни при чем, просто так произошло. Хотя у нас доходит до маразма и даже при нарушении техники безопасности, явных косяках, когда, условно, вместо правой ноги отрезали левую. На автомате практически любая комиссия будет покрывать своего, просто понимая, что завтра на тебя могут накатать жалобу, и если все знают, что ты топишь своих, также поступят и с тобой. Так система формирует круговую поруку.

Но публичные кейсы - совсем другое дело. Тут может быть политическое решение наказать эту бригаду. У нас в больнице был случай, когда после родов умерла женщина. Проверка выяснила, что было редкое сочетание проблем. Сначала комиссия Минздрава больнице мозги прокомпостировала, потом появился СК. После, вроде, уже все закончилось, все выдохнули, как с утра приехал бусик, и все, кто с ней контактировал, поехали на полиграф в КГБ. И никого не волновало, что это рабочий день, куча плановых задач. Всех забрали на допрос, «как вы там, группа вооруженных скальпелями людей, женщину замучили».

Врачебная ошибка происходит не потому, что специалист плохой, а потому, что так бывает. Это повод собраться, выяснить, почему так случилось и как это в будущем исправить. В медицине невозможно работать без ошибок, но у нас это чуть ли не подсудное дело. В итоге эти ошибки прячут, не разбирают, как сделать, чтобы они не повторялись. Если мы будем увольнять или отстранять на год каждого, кто допустил ошибку, у нас не будет ни одного работающего врача в стране. Нигде в мире это не наказывается и не должно наказываться.