Доктор экономических наук, академический директор BEROC Лев Львовский проанализировал для «Банка идей» сильные и слабые стороны здравоохранения Беларуси с системной и экономической точек зрения. Он назвал три основные проблемы нашей медицины и предложил, как их можно решить.
Автор не является профессиональным медиком, не работал в системе здравоохранения и, соответственно, не претендует на полноту понимания проблематики отрасли. Чтобы восполнить этот пробел, в основу исследования легли консультации более чем с десятком представителей медицинской системы Беларуси и других стран, указывают в «Банке идей».
Современная система здравоохранения Беларуси представляет собой слегка видоизмененную, унаследованную от Советского Союза систему Семашко (Николай Семашко — один из организаторов системы здравоохранения СССР, которую потом стали называть его именем. — Прим. ред.). Ключевыми принципами этой системы является иерархизация, всеобщий охват, централизованное финансирование и общая нацеленность системы на борьбу с эпидемиями. Часть этих принципов не потеряла своей актуальности спустя столетие после ее создания, тогда как иные требуют излишнего и нерационального расходования ресурсов, которые можно перенаправить на недофинансированные цели.
Принципы всеобщего охвата и централизованного финансирования во многом разделяются современными гражданами Беларуси. В то же время излишняя иерархизация системы делает ее ригидной (неподатливой) к изменениям и инновациям на местах.
Система практически не предполагает конкуренции между медицинскими учреждениями, а следовательно, не дает возможности добиваться конкурентного роста зарплат медицинских работников, снижения расходов и роста качества оказываемых услуг.
Излишняя иерархичность белорусской системы несет предпосылки к фабрикации отчетной статистики — одной из главных препон для любых попыток модернизации системы здравоохранения Беларуси.
Наконец, нацеленность системы на борьбу с эпидемиями кроет в себе ряд как положительных, так и отрицательных моментов. В условиях раннего СССР, когда и была разработана система Семашко, низкий уровень жизни, плохое питание и скученные условия проживания создавали среду для распространения различных видов эпидемиологических заболеваний. Поэтому система, с одной стороны, акцентировала внимание на профилактике, социальной гигиене, а в последующем — на массовых скринингах и всеобщей вакцинации. Все эти направления не теряют своей актуальности и в 21‑м веке. Однако из-за широкого распространения бедности, особенно во времена раннего СССР, в эпидемиологических целях система также делала упор на избыточную диспансеризацию. Из-за общего низкого уровня медицины, здоровья и экономики главный упор делался на борьбу с массовыми заболеваниями, а лечение более сложных и более индивидуальных болезней уходило на второй план.
Качество медицинских услуг, предоставляемых населению Беларуси, по многим параметрам не уступает системам в более богатых и развитых странах. При этом совокупные затраты на здравоохранение у нас кратно ниже, чем на Западе. Подобное высокое соотношение цены и качества в основном обеспечивается низкими зарплатами и высокой самоотдачей белорусских медицинских работников, а также высоким качеством белорусского медицинского образования, унаследованного от Советского Союза.
Сочетание низких зарплат и высокого качества медицинских работников является миной замедленного действия: сегодня белорусские медицинские дипломы частично признаются в нескольких странах ЕС, а эмиграционный поток медицинских специалистов стабильно набирает обороты уже несколько лет, что бросает существенный вызов национальной системе здравоохранения.
То есть текущее состояние системы здравоохранения Беларуси во многом характеризуется плюсами и минусами унаследованной системы Семашко. Практически все элементы системы здравоохранения страны являются государственными и не конкурируют между собой, ряд частных медицинских и околомедицинских организаций, таких как медицинские центры, биолаборатории и аптеки, не могут составлять значимую конкуренцию государственным на макроуровне. Кроме того, все частные организации находятся под жестким государственным контролем и иногда подвергаются административным нападкам со стороны государства в рамках нерыночной конкурентной борьбы. В отсутствии значимой конкуренции финансирование организаций здравоохранения происходит в нормативном порядке. Структура организаций является сверхиерархической и характеризуется неэффективным использованием ресурсов.
Проблема №1: статистика
Для оценки эффективности любой системы, а также понимания слабых и сильных ее мест в первую очередь необходимы качественные данные о состоянии этой системы. Есть все основания полагать, что сверхцентрализованность, действия руководства Минздрава и неофициальные указы высших чиновников привели к тому, что система медицинской отчетности производит неадекватные, подвергающиеся манипуляциям, а порой и полностью выдуманные данные.
При подготовке этой аналитики были проведены консультации с действующими и бывшими рядовыми врачами, заведующими отделениями и главными врачами медицинских заведений Беларуси. Все опрошенные специалисты заявляли о распространенной системе подлогов данных, а некоторые респонденты являлись прямыми свидетелями или даже участниками переписывания статистических данных.
В первую очередь давление на медиков оказывается с целью манипулирования социально значимыми данными, такими как неонатальная смертность и некоторые виды контагиозных заболеваний, например данными о пандемии COVID‑19. Существует негласный список заболеваний и причин смерти, данные о которых заставляют закрывать, списывая их в иную категорию (чаще всего в сердечно-сосудистые заболевания). Согласно анекдотическому рассказу одного высокопоставленного собеседника, база данных об истории болезней и статистике излечения пациентов одной категории заболеваний была и вовсе утеряна несколько лет назад, а впоследствии заменена фальшивыми данными, придуманными работниками медицинского учреждения.
Самая яркая манифестация проблем с медицинской статистикой в Беларуси началась с приходом COVID‑19 в 2020 году. Государственные органы Беларуси перестали публиковать и делиться с международными организациями демографическими данными о смертности и численности населения, а данные о числе заболевших, выздоровевших и умерших от пандемии фальсифицировались людьми, не имеющими базового статистического образования. К примеру, данные о ежедневной смертности характеризовались статистически невероятной низкой вариативностью, с длинными периодами дней, когда якобы умирало одно и то же число людей с разбросом в +/- 1 человека. А на заседании 3 мая 2020 года представители Минздрава вручили Александру Лукашенко прогноз ежедневной заболеваемости COVID‑19, который содержал предсказание статистических шоков.
Самым грубым и одновременно самым важным показателем национального здоровья является ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ALE). Согласно Белстату, в 2018 году ALE белорусских мужчин составляла 68,2, женщин — 78,7, а средняя — 73,5 года. Согласно Национальной стратегии Беларуси «Активное долголетие — 2030», ожидаемая продолжительность жизни при рождении на начало 2021 года должна была составить для мужчин 69,3 года, для женщин — 79,4, а в среднем — 74,5.
Для сравнения, среднее значение показателя ALE для Латвии составляет 75,2, Литвы — 76,1, Польши — 77,9, а для Швеции — 83 года. В сентябре 2020 года представитель Минздрава заявила, что ALE для мужчин составляла всего 64 года, а для женщин — 78 лет.
Если верить одновременно и цифрам Белстата за 2018‑й, и сообщению Минздрава в 2020‑м, ALE мужчин за год должна была сократиться более чем на 4 года, в то время как для женщин падение составило менее года. Отметим, что в соседней России падение ALE в пандемийный период для мужчин и для женщин происходило параллельно. Таким образом, даже по этому базовому вопросу мы, по всей видимости, имеем дело с фальсифицированными данными.
Любая наблюдаемая в реальном мире величина является суммой некоего тренда и реализации статистического шока. Статистики, эпидемиологи и эконометристы создают прогноз на основе моделей, которые пытаются предсказать трендовую составляющую, так как предсказать реализацию статистического шока по определению невозможно. 2018‑й — последний год, за который доступны данные государственного статистического агентства.
Следует обратить внимание, что постановление опубликовано в 2020 году, таким образом, цифры за 2021‑й являются оценкой.
Что можно сделать?
Проблема фальсификации и манипуляции статистическими данными характерна не только для Беларуси, полностью искоренить прижившиеся практики зачастую бывает сложно. Тем не менее существует ряд общих принципов, способствующих повышению качества собираемых данных. Для начала необходимо по возможности убрать стимулы к фальсификации статистики. Отменить целевые показатели для учреждений здравоохранения и привязку материальных вознаграждений и карьерных перспектив руководства к данным показателям.
Статистическим органам необходимо предоставить независимость. При подозрении в фальсификации данных государственный статистический орган должен проводить проверки и наказывать за выявленные случаи фальсификации и манипуляции.
Продолжить работу над вводом электронной системы сбора статистических данных и созданием электронных карт пациентов.
Дезагрегированные данные, исключающие доступ к личной информации, должны быть открыты и доступны для населения и независимых исследователей, а в случае нахождения последними статистических аномалий должны проводиться дополнительные проверки.
Проблема №2: мужская смертность
Различные приведенные оценки ожидаемой продолжительности жизни сходятся в одном: белорусские мужчины живут на 10−14 лет меньше белорусских женщин, что делает Беларусь одним из лидеров по показателю гендерного разрыва в ожидаемой продолжительности жизни.
Женщины живут дольше мужчин практически в каждой стране мира, однако разрыв обычно не столь велик. Среднее значение данного показателя для Европы составляет 5,6 года. Такое неравенство влечет за собой множество негативных социально-экономических последствий. В первую очередь потери от преждевременной смертности ложатся на самих мужчин. Многие из них не успевают воспользоваться заработанной пенсией, провести по своему усмотрению «серебряные годы», увидеть внуков и правнуков. Такая низкая продолжительность жизни для мужчин означает, что избыточная смертность среди них начинает проявляться еще в работоспособном возрасте, что ведет к потере человеческого капитала и трудовых ресурсов для экономики страны.
Неравенство в ALE означает учащенные случаи женского вдовства, приводящего к моральным и экономическим потерям для женщин.
Причины излишней мужской смертности в Беларуси еще предстоит изучать, но для научного анализа необходимы все те же доступные и объективные медицинские данные. В отсутствие оных главными «подозреваемыми» являются курение, стресс и высокая доля занятости в промышленности и сельском хозяйстве.
Согласно данным ВОЗ, Беларусь является одним из мировых лидеров по числу самоубийств. Если верить статистике, представленной Александром Лукашенко в 1 квартале 2020 года, из 860 белорусов, погибших от «внешних причин», 400 покончили с собой, 206 погибли на пожаре, 107 умерли в ДТП и 85 были убиты. При этом, согласно Белстату, 83% суицидов в Беларуси приходится именно на мужчин.
Другой предполагаемой причиной избыточной смертности белорусских мужчин является курение, которое, в свою очередь, тоже может быть связано с избыточным стрессом. Если в среднем в Европе курит около 29% мужчин, то в Беларуси курит почти половина — 47,4%.
Наконец, одним из факторов, отличающих Беларусь от средних европейских значений, является смертность, вызванная загрязнением воздуха. Если в Европе от болезней, связанных с загрязнением воздуха, в среднем умирает 20 человек на каждые 100 тысяч населения, то в Беларуси этот показатель равняется 94 для мужчин и 40 для женщин.
Главными причинами загрязнения воздуха являются химикаты, применяемые в аграрной промышленности, а также промышленное производство. В секторах промышленности и сельского хозяйства Беларуси заняты 56,4% мужчин и 26,3% женщин (средние аналогичные показатели для ЕС — 40,5% мужчин и 16,1% женщин) .
Что можно сделать?
Как и любой демографический факт, избыточная мужская смертность является комплексным феноменом, требующим работы одновременно по многим направлениям. В частности, необходимо наладить сбор качественных медицинских данных, чтобы детально изучить причины избыточной мужской смертности в Беларуси.
Перенаправить больше ресурсов на болезни, диспропорционально приводящие к мужской смертности.
Внедрять политику гендерного равенства, предполагающую равенство перед законом (например, в настоящее время в РБ только мужчины являются военнообязанными) и деконструкцию патриархальных гендерных норм, которые приводят как к общему гендерному неравенству, так и к излишнему мужскому стрессу.
Дестигматизация психологических состояний, таких как депрессия.
Научно обоснованная борьба с курением. В настоящее время Беларусь повышает акцизы на табачные изделия, но их цена все еще остается существенно ниже, чем в ряде соседних стран. Вдобавок большое количество контрафактных табачных изделий, присутствующих на отечественном рынке, сводит на нет часть усилий государства по повышению цен. Кроме того, антитабачная пропаганда в стране оставляет желать лучшего, так как основывается не на приведении научных фактов о вреде курения, а на ненаучных популистских лозунгах по типу: «курение приводит к мучительной смерти, слепоте и выкидышам».
Улучшить безопасность рабочих мест и систему поддержания здоровья среди работников вредных производств.
Проблема №3: отток кадров
Если учесть вышеописанные проблемы белорусской медицины, то показатели здоровья населения в целом сопоставимы с показателями более богатых и развитых стран. При этом белорусская медицина обходится нам дешевле как в абсолютных, так и в относительных затратах. Беларусь тратит на здравоохранение около 5,6% ВВП, Латвия — 6,2%, Литва — 6,6%, Польша — 6,3% а Швеция — 10,9%.
При соответствующих показателях ВВП на душу населения: Беларусь — 7300 долларов, Литва — 23 700 долларов, Латвия — 21 140 долларов, Польша — 18 000 долларов, а Швеция — 61 000 долларов в 2021 году.
Средние расходы на душу населения на медицину в Беларуси в 2021 году составляли 356 долларов, в то время как аналогичный показатель в странах Организации экономического сотрудничества и развития (OECD) составил 4900 долларов.
При этом даже такая разбежка в расходах не полностью характеризует разницу в эффективных затратах, так как из-за наследия системы Семашко значимая часть ресурсов в Беларуси идет на диспансеризацию. При схожем числе врачей и медсестер на 1000 жителей в Беларуси содержится в 4 раза больше коек, чем в Швеции (8 против 2 на 1000 жителей).
Столь низкие расходы при в среднем неплохих результатах обеспечиваются за счет низких зарплат врачей и медицинских работников.
Тяжелые условия труда в совокупности с относительно низким уровнем компенсации приводят к разрыву между спросом и предложением труда медицинских работников в Беларуси. Согласно заявлениям Александра Лукашенко, а также данным Общереспубликанского банка вакансий, в 1‑м квартале 2023 года Беларусь столкнулась с рекордной нехваткой медиков: в стране не хватает около 5000 врачей и более 3000 медсестер. При этом, по официальным данным, предоставляемым Минздравом, число врачей и медработников в Беларуси растет с каждым годом. Опрошенные работники сферы здравоохранения заявляли о фальшивости данной статистики. По всей видимости, не доверяет официальным данным и Александр Лукашенко. Особенно остро ситуация с нехваткой медиков обстоит в регионах.
Согласно данным статистического ведомства Польши, в 2022 году в республике работало около 1000 белорусских врачей, при этом в 2018 году их число составляло 231. Германия, Украина и Литва не публикуют отдельную статистику по белорусским врачам, однако можно предположить, что тенденции в этих странах схожи с польскими.
В дополнение к проблемам с доходами медицинского персонала их условия работы в Беларуси также оставляют желать лучшего. Начиная с 2020 года многие врачи были подвергнуты репрессиям и тюремным заключениям, некоторым пришлось покинуть страну. Силовыми органами Беларуси было заведено несколько дел-кампаний против врачей, таких как: «дело белых халатов», «дело травматологов».
Преследованию подвергались врачи, имевшие отношение к анализам Романа Бондаренко. Врачи больницы, куда из доставляли Виктора Бабарико, также подверглись аресту.
В период 2020–2023 года продолжались политически мотивированные увольнения медицинских работников и преподавателей медвузов. Каждый арест или иное преследование врача опосредованно ухудшает условия работы оставшихся медработников, так как на них перекладывается нагрузка арестованного, уехавшего или уволенного специалиста.
Другими проблемами, о которых заявляют медицинские работники Беларуси, являются неразвитая правовая база, приводящая к практически полной юридической незащищенности врачей; нормативное финансирование, при котором не учитывается актуальный расход медицинских средств и медикаментов; административное давление с целью подтасовки данных и излишняя бюрократическая нагрузка.
Что можно сделать?
Сочетание высокого качества образования белорусских врачей и медицинских работников и низких темпов роста экономики будет так или иначе способствовать оттоку специалистов. Таким образом, вопрос должен состоять в том, как уменьшить этот отток и скорректировать систему для максимально эффективного использования имеющихся человеческих ресурсов. В частности, необходимо повысить долю ВВП, расходуемую на здравоохранение.
Перенаправить средства, расходуемые на избыточный коечный фонд, в пользу зарплат врачей и медицинского персонала.
Прекратить пренебрежительное отношение к медработникам и их преследование. Заявления членов правительства о том, что проблемы недостатка врачей будут решаться увеличением принудительного распределения, сравнимы с решением проблем сельского хозяйства за счет введения крепостного права.
Уменьшить бюрократическую нагрузку на медработников путем оптимизации системы сбора данных и введения электронных учетных записей пациентов.
Активнее развивать систему телемедицины, позволяющую частично решить проблему нехватки специалистов в регионах.
Проработать правовую систему, предполагающую адекватную юридическую защиту врачей и пациентов.
Система здравоохранения Беларуси в текущий момент способна предоставлять услуги достаточно высокого качества, тем не менее даже при поверхностном взгляде она характеризуется несколькими ключевыми проблемами, ставящими под вопрос возможность ее дальнейшей устойчивой работы без проведения существенных реформ.
Тремя ключевыми проблемами системы здравоохранения Беларуси являются:
- отсутствие достоверных данных;
- повышенная мужская смертность в республике;
- неустойчивое насыщение системы кадрами.
