У ребенка диарея, а врач не назначил серьезного лечения? Не спешите делать выводы. Сперва разберемся, что такое диарея и как она появляется, чем бактериальные кишечные инфекции отличаются от вирусных. А также в чем опасность обезвоживания и почему не нужны антибиотики. Подробнее созданному под эгидой Минздрава изданию «Здоровые люди» рассказала доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Наталья Галькевич.
Диарея у детей
Диареей считается жидкий или неоформленный стул, возникающий более трех раз в день (чаще, чем обычно).
Не является диареей частый, но оформленный стул, пастообразный стул у детей на грудном вскармливании (может быть после каждого кормления, т. е. 5−8 раз в сутки, в то время как на искусственном вскармливании 1−2 раза).
Возбудители инфекционной диареи
Ежегодно в мире треть случаев госпитализаций с диареей и 500 000 летальных исходов происходят по причине ротавируса. Почти все дети в развитых и развивающихся странах к возрасту 3−5 лет заражаются ротавирусом. Нередко поражает он и новорожденных, при этом часто болезнь бывает бессимптомной.
Наиболее остро переносят кишечные инфекции дети в возрасте 4−23 месяца (на этот период приходится частота клинических пиков).
Какие инфекции вызывают диарею:
- энтеровирус;
- вирус гриппа;
- коронавирус;
- цитомегаловирус;
- бокавирус;
- метапневмовирус;
- сальмонелла;
- кишечная палочка;
- золотистый стафилококк и др.
Следует учитывать, что инфицирование ребенка может быть вызвано несколькими возбудителями. Это нередко изменяет не только типичную клиническую картину инфекции, но и ее течение, и, как правило, становится причиной несвоевременной постановки диагноза.
Большинство инфекций желудочно-кишечного тракта проявляются диареей, часто сопровождаются рвотой, лихорадкой, вздутием живота или болью, а иногда и внекишечными проявлениями.
— Адекватный баланс жидкости в организме человека зависит от секреции (выделения) и реабсорбции (обратного всасывания) жидкости и электролитов в желудочно-кишечном тракте. Диарея возникает в том случае, если секреция жидкости в кишечнике превышает его абсорбционную способность, — рассказала Наталья Галькевич.
Первичным механизмом в развитии гастроэнтерита является повреждение ворсинчатого эпителия тонкой кишки, что приводит к расстройству пищеварения (мальабсорбции кишечного содержимого) и последующей осмотической диарее.
Связывание микробными токсинами специфических рецепторов энтероцитов и повышение концентрации ионов хлоридов в просвете кишки приводит к секреторной диарее. В основе секреторной диареи — повышенное выделение электролитов и воды в просвет кишечника. Оно возникает при воздействии на слизистую бактериальных или вирусных энтеротоксинов.
Инвазивная (слизисто-геморрагическая) диарея развивается при проникновении патогенных бактерий в слизистую подвздошной и толстой кишки. Бактерии быстро поглощаются клетками макрофагами, но не гибнут в них, а начинают размножаться.
Анализы при кишечной инфекции
Признак бактериальной инфекции — наличие примесей крови и слизи в стуле, вирусной — обильный водянистый стул.
Если же возбудителей несколько, то поставить диагноз сложнее, т. к. клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом. К сожалению, по этой причине отмечается неоправданно частое назначение врачами антибиотиков.
У детей младшего возраста для подтверждения бактериальной причины заболевания используют бактериологические методы исследования (посевы кала, крови, рвотных масс), а также серологические (выявление в динамике уровня специфических антител к бактериям).
Как отмечает эксперт, стандартом при подозрении на кишечную инфекцию бактериального происхождения является мазок из прямой кишки на дизентерийную группу и сальмонеллы. Так, бактериологический посев определяет рост патогенных или условно-патогенных микроорганизмов.
Кроме того, бактериологическому исследованию подлежат рвотные массы, кровь, моча, при необходимости ликвор.
Госпитализация детей с кишечной инфекцией
Ребенка нужно везти в больницу, если у него:
- тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
- гиповолемический шок (состояние, вызванное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови);
- гемоколит (кровянистое воспаление толстого кишечника) или примесь крови в стуле;
- наличие патологических неврологических симптомов (заторможенность, судороги);
- упорная рвота, мешающая выпаивать ребенка;
- подозрение на наличие хирургической патологии;
- неэффективность отпаивания и ухудшение состояния, несмотря на принимаемые меры;
- а также в случае, если родители ребенка не могут обеспечить адекватный уход за больным дома либо по эпидемическим показаниям (закрытые детские коллективы, многодетные семьи, проживание в общежитии).
Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее
ВОЗ рекомендует применение антибактериальных препаратов в следующих случаях:
- тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит);
- дети в возрасте до 3 месяцев;
- дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией (отсутствием селезенки), хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;
- холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).
Важно: антибиотики показаны только в случае инвазивной (кровянистой) или смешанной диареи. При водянистой диарее антибиотики не нужны!
Обезвоживание при диарее
Чтобы определить степень обезвоживания, врач должен оценить острую потерю веса пациента.
I степень — потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости;
II степень — потеря 6−9% массы тела (60−100 мл/кг);
III степень — потеря 10% и более массы тела (110−150 мл/кг);
Несовместимое с жизнью обезвоживание — потеря массы тела более 15−20%.
К сожалению, часто истинный вес ребенка до наступления болезни неизвестен, поэтому оценка степени дегидратации производится на основании клинических данных. Важно сделать это своевременно.
Группы риска развития обезвоживания у детей:
- в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
- с исходно низким весом при рождении;
- с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов);
- с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
- когда невозможно провести оральную регидратацию (выпаивание);
- прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
- с признаками гипотрофии (хронического расстройства питания).
Общие симптомы обезвоживания:
- повышение температуры;
- озноб;
- спазмы и боль в животе;
- тошнота, рвота;
- слабость;
- плохой аппетит;
- на языке появляется налет, сам язык суховат.
Наиболее характерным признаком вирусной диареи является расстройство стула. Частота дефекаций до 10−15 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые, желтого или желто-зеленоватого цвета, пенистые, с резким неприятным (нередко кислым) запахом. Примесей слизи и крови в кале нет. Стул может содержать непереваренную клетчатку, зерна крахмала, неизмененные мышечные волокна. Пальпация живота обнаруживает урчание.
Заболевание протекает циклично. Инкубационный период длится от 15 часов до 3 суток, при ротавирусной инфекции может быть до 7 дней.
Температура повышается в первые 2−3 дня. Длительность диареи обычно не превышает 3−6 дней. Общая продолжительность болезни — около 7−10 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение.
Лечение инфекционной диареи у детей
Регидратационные растворы борются с обезвоживанием, но не устраняют саму причину заболевания.
С позиций доказательной медицины применение энтеросорбентов признано единственным методом терапии вирусных ОКИ.
В клинической практике применяются следующие энтеросорбенты:
- производные смектита (смектит, смектосорб);
- производные карбона (активированный уголь);
- производные лигнина (фильтрум, полифепан) и др.
Появились на фармрынке Беларуси и препараты, защищающие слизистую кишечника от проникновения вирусов, бактерий и токсинов, образуя на ее поверхности тонкую защитную пленку — биобарьер, нормализующий физиологические функции кишечной стенки — желатина таннат. Препарат восстанавливает разрушенные межклеточные соединения, образует пленку на поверхности кишечника, которая препятствует проникновению токсинов и прекращает потерю жидкости. Рекомендуется к использованию с момента появления первых симптомов рвоты или диареи.
Главное — правильно бороться с обезвоживанием, вовремя обратиться к врачу и выполнять все рекомендации.
Но самое важное — предупредить заражение кишечными микробами. Для это следует придерживаться простых правил: мыть руки и использовать чистую воду (кипяченую или бутилированную, так как ротавирусы, например, могут выживать в хлорированной водопроводной воде в течение 2-х месяцев).
Как выпаивать детей при поносе и рвоте
При острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой, выпаивать детей нужно обязательно. И именно тем раствором, который назначил врач, т. к. только доктор может адекватно оценить уровень и тип обезвоживания, а значит, и состав растворов в каждом случае разный.
Важно: использовать солевые растворы домашнего приготовления опасно, т. к. неправильное их приготовление может привести к гипернатриемии (повышению уровня натрия в сыворотке крови более 145−150 ммоль/л), что ведет к развитию отека мозга.
Рассчитанным количеством жидкости на 1 час регидратации выпаивают ребенка по 1−2 чайной ложки каждые 5−10 мин. В случае рвоты после небольшой паузы (5−10 мин.) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится.
Эффективность выпаивания оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.
При невозможности проведения оральной регидратации необходимо вводить жидкость энтерально через назогастральный зонд в медицинском учреждении.
При неправильном проведении оральной и энтеральной регидратации могут возникать:
- рвота — при слишком быстром введении жидкости: в этом случае пероральную или энтеральную регидратацию временно прекращают;
- отеки — при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды.
— Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания невозможна без использования бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!). Целесообразно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение солевых и бессолевых растворов должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при выраженной рвоте, 1:2 — при длительной лихорадке. Содержание сахара в чае, компоте не должно быть выше 2%, т. е. 1 чайная ложка сахара без верха на 1 стакан жидкости, — рассказала Наталья Галькевич.